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用語集(詳細説明)

大分類:凝固

小分類:疾患


産科領域のDIC
 

解説

【産科DICの特徴】
 DIC(Disseminated intravascular coagulation:播種性血管内凝固症候群)の病態は、消費性凝固障害とそれに続く線溶亢進現象に起因する出血傾向、および臓器の循環障害に起因する全身の臓器障害である。凝血学的特徴としては、フィブリノゲン値の減少および二次線溶亢進に伴うFDPまたはFDP Dダイマー値の増加が著明である。フィブリノゲン値が100mg/dL以下の場合、通常低フィブリノゲン血症と呼び,凝固障害が起きるため出血傾向が助長される。産科異常出血、産科DICは種々の原因で起こるが、現在でもなおわが国の妊産婦死亡の第1位を占めている。
 常位胎盤早期剥離や羊水塞栓症の結果起こるDICでは、子宮内に存在する血液凝固促進物質(胎盤、脱落膜、羊水等に含まれる組織因子、ケミカルメディエータ等)の母体血中流入により急速に外因系凝固の活性化が惹起され、消費性凝固障害のため出血量に比しフィブリノゲンが激減し、容易に後天性低フィブリノゲン血症を来たし易い。すなわち、消費に加えプラスミンによりフィブリノゲンが直接に分解されるため、たとえ出血量が少なくてもフィブリノゲンは著減する。典型的な急性産科DICで、線溶亢進で出血症状主体となり、二次線溶亢進に伴うFDPまたはDダイマー値の増加が著明である。凝固制御因子ではアンチトロンビン(AT)が著減するため、出血傾向が助長される。このタイプのDICでは、早めに充分な新鮮凍結血漿を投与し、凝固因子(フィブリノゲン)を補充することが治療の決め手となる。 
 また、弛緩出血、前置胎盤・癒着胎盤、子宮破裂をはじめとする軟産道裂傷・血腫、子宮内反症、帝王切開創縫合不全などはさまざまな原因により大量出血を来すが、疾患そのものは直接的にDICを惹起しない。これらの疾患では大量出血を来すと出血量に応じてフィブリノゲンは減少するが、それに対して大量の赤血球濃厚液(以下、赤濃)輸血と輸液のみを行っていると凝固因子は希釈されてしまい、いわゆる希釈性凝固障害を来たし、出血傾向は増悪し二次的にDICを惹起する。
 DICの臨床症状としては、血圧、脈拍、呼吸、尿量、意識状態、出血傾向(鼻出血・歯肉出血・血便・血尿など)等に注意するが、すべての検査結果が出てからDICと診断し治療を開始するのでは手遅れであるので、真木・寺尾らはDICの治療に踏み切るための産科DICスコア(表)を提唱した。このスコアは基礎疾患と臨床症状を重視した診断スコアであるので、特定の基礎疾患を有する産科の急性DICに対処するには非常に有用である。スコアが8点以上のときはDICとして治療を開始する。産科DICスコアで実際にDICと診断できるのは13点以上であるが、8点以上という基準は、早期にDICの治療に踏み切るための診断スコアとして有用なものと考えられる。

【産科DICの治療】
 産科異常出血の場合、子宮内遺残物・産道裂傷・子宮収縮確認など胎児・胎盤娩出後の基本的操作に加え、必要に応じて超音波検査、CT・MR等の画像診断を行う。産科ショックの程度は、血圧、脈拍、尿量などのバイタルサインを経時的にモニタリングして把握する。ショックの重症度評価には、ショック指数が用いられる。ショック指数は、脈拍数/収縮期血圧で表される簡便な指標であり出血量の目安になる。ショック指数1は、非妊婦では約1,000mlの出血と推定されるが、妊娠末期妊婦の循環血液量は非妊婦の約1.5倍に希釈増加しているため、約1,500mlの出血と推定される。なお、産科異常出血では母児ともに予後不良のことが多いので、不可逆的になる前に早期に診断し、早期に適切な治療をしなければならない。その治療には多くのスタッフが必要であり、緊急時の対応が可能な高次医療機関で対処すべきである。なお、搬送する際には、血管確保・補液、酸素吸入、留置カテーテル挿入は大切な処置である。
 産科臨床の現場では常に全身状態の観察を重視し、その都度最善の治療を実践するが、治療にあたっては産科DICの治療フローチャート(図)を参考にしていただきたい。

図表

図 産科DICの治療フローチャート(文献1を引用して作成)

図 産科DICの治療フローチャート(文献1を引用して作成)

表 産科DICスコア

表 産科DICスコア

参考文献

1) 小林隆夫:産科異常出血,DICの薬物療法,産婦人科の実際 62(2):153-161,2013.

2) 真木正博,寺尾俊彦,池ノ上克:産科DICスコア,産婦人科治療 50(1):119-124,1985.

引用文献

著者

小林 隆夫

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